Bədxassəli şiş mənşəli perikardial effuziyalarda Perkutan Balon Perikardiotomiya və ya Plevroperikardial “pəncərə”

Firdovsi İbrahimov; Oqtay Musayev; Şəfa Şahbazova

doi:10.28942/acj.v11i1y2017.42

Abstrakt

Xroniki perikardial effuziyalar bəzi hallarda önəmli xəstəlik və ölüm səbəbidir. Etiologiyasından asılı olaraq diaqnostik və müalicəvi yanaşma müxtəlifdir. Xüsusilə də xroniki effuziyalarda etioloji amil müalicədə əsas rol oynayır. Bədxassəli şiş mənşəli effuziyalarda perikardiosentez, radioterapiya, o cümlədən təkrarlayan effuziyalarda balon perikardiotomiya uyğun yanaşmadır. Perkutan balon perikardiotomiya – intravenoz sedasiya fonunda kateterizasiya laboratoriyasında aparılan bu müdaxilə şiddətli sinə ağrısı ilə müşayiət olunsada 92% hallarda uğurla nəticələnir 1.

Əsas mətn

Giriş
Ürəyin və böyük damarların başlanğıcını örtən perikard, seroz visseral və fibroz parietal hissələrdən ibarətdir. Perikardial boşluqda limfa drenajından əmələ gələn, əslində plazma ultrafiltratı olan 15-50 ml seroz maye olur 2. Hər hansı patoloji proses zamanı (adətən iltihabi) perikardial maye ifrazı artır(eksudat). Perikarda maye toplanmasının digər mexanizmi durğunluq ürək çatışmazlığı və pulmonar hipertenziya nəticəsində sistemik venoz təzyiqin qalxması ilə əlaqəli reabsorbsiyanın pozulmasıdır(transudat) 3. Perikardial effuziya başlanğıcına yerləşməsinə, tərkibinə, seqmentativ exokardioqrafik qiymətləndirmə əsasında miqdarına görə təsnif olunur.

Son 20 ildə perikardial effuziya barədə 5 böyük çalışma nəşr edilmişdir. Bu məlumatlar əsasında perikardial effuziyanın səbəbi inkişafetmiş ölkələrdə idiopatik (50%), bədxassəli şişlər (10-25%), infeksiyala (15-30%), yatroge ( 15-20%), kollagenozlardır. (5-10%) İnkişafetməkdə olan ölkələrdə isə vərəm etioloji dominantlıq (>60%) təşkil edir 4,5. Mayo klinikasında aparılmış bir araşdırmada perikardial effuziyanın böyük əksəriyyətinin bəd xassəli şiş (34%), postoperativ (25%), və kateterizasiya prosedurunun ağırlaşması (10%) nəticəsində əmələ gəldiyi göstərilmişdir 6. Perikardial effuziya zamanı klinika effuziyanin miqdarından çox toplanma sürətindən asılıdır. Beləki, sürətli toplanan 250 ml maye, yavaş-yavaş toplanan 2000ml mayedən daha kəskin klinika verə bilər 7. Perikardial effuziyanın müalicəsi etioloji amilə hədəflənərək aparılır. Təəssüflər olsunki, izolə effuziyanın azaldılmasında sübut olunmuş müalicə yoxdur. Təklikdə perikardiosentez genişmiqdarlı effuziyada effektiv ola bilər, lakin təkrarlanma halları çox olduğu üçün perikardiotomiya vəya perikardial pəcərə düşünülməlidir 3,8. Aparılmış retrospektiv analizlərin nəticəsində də məlum olmuşdur ki, PBP təkrarlayan bədxassəli şiş mənşəli perikardial effuziyalarda xəstələr üçün ən effektiv və təhlükəsiz metoddur 9,10. Açılmış pəncərə perikardial effuziyanın (adətən bədxassəli şiş mənşəli) ürəkətrafı sahədən plevra boşluğuna drenləşməsinə imkan verir və ürək tamponadının qarşısını alır 11.

Xəstə Təqdimatı:
55 yaşlı qadın xəstə təngnəfəslik və boğulma şikayətləri ilə klinikamıza müraciət etmişdir. Anamnestik olaraq 5 il əvvəl süd vəzi xərçəngi diaqnozu ilə soltərəfli mastektomiya əməliyyatı olunduğunu, kimyəvi və şüa müalicəsi aldığını bildirir. 1 il əvvəl bənzər şikayətlərlə həkimə müraciət etdiyini və dərman müalicəsindən sonra rahatladığını qeyd edir. Xəstə yanaşı olaraq Hipertoniya xəstəliyindən əziyyət çəkir.
15 gün əvvəl xəstəyə tərəfimizdən perikard punksiyası icra edilmiş, 1500ml seroz maye çəkilmiş və şikayətlərdə nəzərəçarpan azalma izlənmişdir. Punksiya edilmiş mayenin ümumi təhlilində: LDH-1459, Total protein - 3.3, Erit (dəyişilmiş) 5-6, (dəyişilməmiş)18-20, Ziehl-Neelsen Boyama-mənfi. Qanın ümumi təhlilində: Hgb-15.5, Htc-44.6, Erit-5.42, Leyk-8.40. Kreatinin-0.7 aşkarlanmışdır.

Daxil olarkən xəstənin A/T 120/92mm Hg s., Ps-120 v/dəq, THS-21/dəq. Fizikal müayinədə ağciyərlər üzərində vezikulyar tənəffüs eşidildi, ürək tonları karlaşmışdır. EKQ-də (şəkil 1.) ritm sinus, düzgün, alternans müşahidə edildi. Exokardioqrafik müayinədə parasternal uzun pəncərədə perikard boşluğunda təkrarlanan maye aşkarlandı, miqdarı dəqiq ölçülərək bütün divarlar ətrafında 15-17mm, sağ mədəcik üzərində 13mm qeyd edildi. Təkrarlayan perikardial effuziya səbəbilə xəstəyə ümumi anesteziya fonunda 6.0 x 40mm balon vasitəsilə plevroperikardial pəncərə açıldı.(şəkil 2,3,4,5)

Müzakirə:
Təkrarlayan perikardial effuziya və anamnestik məlumatlar maye toplanmasının bədxassəli şış və radioterapiya ilə əlaqəli olduğunu göstərir. Xəstə üçün həyati təhlükə yaradacaq ürək tamponadasının qarşısının alınması məqsədilə “pəncərə” açılması labüd idi.Çox təəssüfki, belə xəstələrdə dərman müalicəsi maye toplanmasını azaltmaqda effektiv deyil. Etioloji səbəb iltihab olmadığına görə QSİƏP, kolxisin və streoidlər təsirsizdir 8,12. Genişmiqdarlı maye toplanması zamanı təkbaşına perikardiosentez məsələnin həlli ola bilər, lakin təkrarlayan prosesdə perikardektomiya və ya daha az invaziv müdaxilə olan perikardial pəncərə açılması düşünülməlidir. Xəstəmizdə perikardial pəncərə açıldıqdan 10 gün sonra arxa-ön döş qəfəsi rentgen müayinəsində plevra boşluğunda yüksək maye səviyyəsi aşkarladığımız üçün plevra punksiyası etdik, 1000ml seroz maye punksiya olundu. 3 ay kontrolunda xəstənin vəziyyəti kafidir. Təngnəfəslik, boğulma şikayətləri yoxdur.
Təqdim etdiyimiz xəstə ona görə əlamətdardırki, genişmiqdarlı perikardial effuziya geniş yayılmış patologiya olsa da simptomların aradan qaldırılması üçün perikardial pəncərə müalicə metodu ölkəmizdə o qədər də yayılmamışdır. Biz bənzər patoloji proseslər zamanı bu müalicə metodunun geniş istifadəsini təklif edirik.

Şəkillər

Açar sözlər

İstinadlar

1. Ziskind A,Pearce A,Lemmon C:Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions:description of techniuqe and report of the first 50 cases.
2. Spodick DH: Physiology of the normal pericardium.Funtions of the pericardium. Spodick DH.(ed) The pericardium. Acompherensive Textbook. New York, Marcel Decker, 1997.p.15-26
3. İmazio M,Adler Y, Management of pericardial effusion. Eur Heart J 2013;34 1186-1197
4. Mayosi BM,Contemporary trends in the epidemiology and management of cardiomiopathy and pericarditis in sub-Saharan Africa. Heart 2007;93:1176-1183
5. Mayosi BM, Burgess LJ, Doubell AF. Tuberculous pericarditis. Circulation 2005;112:3608-3616
6. Tsang T, Oh J, Seward J: Diagnosis and management of cardiac tamponade in the era of echocardiography. Clinical Cardiol.1999;22:446-452.
7. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease. Philadelphia WB, Saunders 2001.p.1838-1848.
8. İmazio M, Mayosi BM, Brucato A, Markel G, Trinchero R, Spodick DH, Adler Y. Triage and management of pericardial effusion. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2010;11:928-935
9. PubMed: J İnterv Cardiol 2015 Oct;28(5) 409-411.Evaluation of safety and feasibility of Percutaneous Balloon Pericrdiotomy in hemodynamically significant pericardial effusion.
10. PubMed: Rev Esp Cardiol (Engl ed) 2013 May;66:357-363. Percutaneous Balloon Pericrdiotomy as the initial and definitive treatment for malignat pericardial effusion.
11. Cho YH, Schaff HV, Dearani JA, Daly RC, Park SJ,Li Z, Oh JK, Completion pericardioectomy for reccurent pericarditis. Ann Thorac Surg 2012;93:1236-1241
12. İmazio M, Brucato A, Trinchero R, Spodick DH, Adler Y. Colchicine for pericarditis: hype or hope? Eur Heart J 2009;30:532-539