Characteristics of clinical course of chronic heart failure in dilatated cardiomyopathy patients on the base of use of ivabradin

A.N. Xəlilov

doi:10.28942/acj.v1i6y2014.69

Abstract

According to the classification of NYHA 52 dilated cardiomyopathy patients with II-IV FS chronic heart failure were included to prospective observation. All the patients within 12 months duration in addition to traditional treatments (cardiac glycosides –giqoksin, diuretics – torasemid) received also the control group treatment. In the treatment of 27 patients from observationtherehave been used medicines in various combinations (in 9 patients – bisoprolol and perindopril, in 8 patients – bisoprolol and eprosartan, in 10patients – bisoprolol, perindopril and spironolakton). In the treatment of patients (n=25)from the main group there was added ivabradin in similar combinations (in 8 patients – bisoprolol, perindopril and ivabradin, in 9patients –bisoprolol, perindopril and spironolakton and ivabradin, in 8 patients –bisoprolol, eprosartan, ivabradin). The patients were analyzed before, within the treatment (after 6 – 12 months). Addition of ivabradin in the complex treatment of patients with DKMP was observed not only by obvious improvement of clinic status of patients, quality of life and CHF indications, but also has been resulted in a significant positive change in central hemodynamic parameters, sistolic function ofleft ventricular and survival indications.

Cover Letter

Xronik ürək çatışmazlığının (XÜÇ) etioloji səbəbləi arasında ürəyin işemik xəstəliyi və arterial hipertenziyadan sonra dilatasion kardiomiyopatiyanın (DKMP) əhəmiyyətli yeri vardır [5,6]. Qeyd etmək lazımdır ki, son zamanlar XÜÇ-li xəstələr arasında DKMP-nin xüsusi çəkisinin yüksəlməsi qeyd olunur [3]. (koronar angioplastikanın geniş istifadə olunması və yüksək effektivli antihipertenziv preparatların tədqiqi XÜÇ səbəbləri arasında ürəyin işemik xəstəliyi və arterial hipertaniyanın xüsusi çəkisini aşağı salmışdır). Bu nöqteyi nəzərdən DKMP-li xəstələrdə XÜÇ-in vaxtında və rasional müalicəsinin daim təkmilləşdirilməsi müasir kardiologiyanın ən aktual və mürəkkəb vəzifələrindən hesab olunur.
Son zamanlar həm işemik, eləcə də qeyri işemik mənşəli XÜÇ-in müalicəsində müəyyən uğurlar əldə olunmuşdur [1,4,7]. Digər tərəfdən DKMP-li xəstələrdə ayrı-ayrı dərman preparatları, xüsusilə ivabradinin müxtəlif kombinasiyalarda işlədilməsi hələlik çox az öyrənilmişdir [2,9,10].
İşin məqsədi: DKMP-li xəstələrin müalicəsinə ivabradinin əlavə edilməsi fonunda XÜÇ-in bir sıra əlamətləri, mərkəzi hemodinamikanın göstəriciləri və xəstələrin həyat keyfiyyətinin dəyişilmə xüsusiyyətlərinin öyrənilməsi.

Tədqiqatın material və metodları. Klinik – instrumental müayinələrin nəticələri əsasında prospektiv müşahidəyə Nyu-York ürək assosasiyasının (NYHA) təsnifatına görə II-IV funksional sinif XÜÇ olan 52 xəstə (47 kişi, 5 qadın) cəlb edilmişdir. Xəstələrin orta yaşı (50.4+1.4) təşkil etmişdir. Xəstələrin hamısı 12 ay müddətində ənənəvi müalicə ilə (diqoksin, torasemid) yanaşı nəzarətli müalicə qəbul etmişdir.
Xəstələr yaş, cins, XÜÇ-ün ağırlıq dərəcəsi nəzərə alınmaqla iki qrupa bölünmüşdür. Nəzarət qrupuna daxil edilmiş 27 xəstə müxtəlif kombinasiyalarda (bisoprolol + perindopril, n=9; bisoprolol + eprosartan, n=8; bisoprolol + perindopril + spironolakton, n=10) müalicə qəbul etmişdir. Əsas qrupa daxil edilmiş 25 xəstənin müalicəsinə analoji preparatlarla yanaşı ivabradin əlavə edilmişdir.
Xəstələrin müalicəsində istifadə olunan preparatlar: (Konkor, Merk, Almaniya) 1.25-5 mq/gün; perindopril (prestarium, Servier, Fransa) gündəlik doza 2.5-5 mq; eprosartan (Teveten, Solvay Pharma, Almaniya) gündəlik doza 300-600 mq; spironolakton (Veroşpiron, Gedeon Richter, Macarıstan) gündəlik doza 25-50 mq; Ivabradin (Koraksan, Servier, Fransa) gündəlik doza 10 mq (5 mq 2 dəfə, səhər-axşam).
Dərmanların dozaları hər bir xəstə üçün fərdi şəkildə müəyyən edilmişdir.
Xəstələr müalicədən əvvəl və müalicə tətbiqi fonunda (6 və 12 ay sonra) müayinədən keçirilmişdir.
Xəstələrin ETKİ-yə hər dəfə gəlişi zamanı ürək vurğularının sayı (ÜVS), sistolik (SAT) və diastolik (DAT) arterial təzyiq müəyyən edilmiş, 12 standart aparmada EKQ çəkilmiş, Exo KQ müayinəsi və altı dəqiqlik gediş testi keçirilməklə NYHA təsnifatına görə XÜÇ-in ağırlıq dərəcəsi müəyyənləşdirilmişdir. Xəstələrin vəziyyətinin subyektiv qiymətləndirilməsi (həyat keyfiyyəti) məqsədilə xüsusi olaraq XÜÇ-li xəstələr üçün tərtib edilmiş 21 sualdan ibarət anketin doldurulması həyata keçirilmişdir [8].
Exokardioqrafiya Acuson – XP 128 aparatında (ABŞ) yerinə yetirilmişdir. Sol qulaqcığın ön arxa ölçüsü (SQ), sol mədəciyin (SM) son diostolik (SDH) və son sistolik həcmləri (SSH) ölçülmüşdür. SM-nin atım fraksiyası (AF) və SM miokardının kütləsi (SMMK) ümumi qəbul olunmuş formulalardan istifadə edilməklə müəyyənləşdirilmişdir.
Alınmış nəticələrin statistik analizində Styudentin t-kriterisindən istiafadə olunmuşdur.
Keyfiyyət analizi aparmaq üçün x2- meyarından istiafadə olunmuşdur. Qruplardakı göstəricilərin sayını nəzərə alaraq, alınmış nəticələri dəqiqləşdirmək məqsədilə qeyri parametrik üsuldan – Uilkokson meyarından istiafadə olunmuşdur. Statistik analiz aparmaq məqsədilə Excel proqramından istifadə olunmuşdur.

Alınmış nəticələr və onların müzakirəsi
Uzun müddətli nəzarət olunan müalicə fonunda DKMP-li xəstələrdə ürək damar sisteminin vəziyyətini əks etdirən öyrənilən göstəricilərin demək olar ki, hamısının yaxşılaşaması müşahidə olunmuşdur (Cədvəl 1). XÜÇ-in təzahür əlamətlərinin (öskürək, ağ ciyərlərdə xırıltılar, periferik ödemlər, ürək vurğularının sayı) rastgəlmə tezliyinin azalması artıq birinci nəzarət nöqtəsindən (6 ay) başlayaraq tədqiqatın sonuna qədər statistik səhihlik kəsb etmişdir. Bir sıra göstəricilər üçün (hidrotoraks, hidroperikard, assit, ekstrasistolik aritmiya) isə əhəmiyyətli müsbət dinamika müşahidə olunmuşdur. Aparılan müalicə fonunda DKMP-li xəstələrin həyat keyfiyyətinin müalicədən əvvəlki göstəricilərlə müqayisədə dürüst yaxşılaşması baş vermişdir (66,6±0,88) bal – müalicədən əvvəl; (57,1±0,97) bal – 6 ay sonra, p< 0,001; (53,9±0,97) bal – 12 ay sonra, p<0,001).
Müalicə fonunda həm əsas, eləcə də nəzarət qrupuna daxil edilmiş xəstələrdə bir çox göstəricilərin yaxşılaşması müşahidə olunmuşdur (cədvəl 2). Qeyd etmək lazımdır ki, öskürək, periferik ödemlər, SAT kimi göstəricilərin müsbət dinamikası başlanğıc göstəricilərlə müqayisədə yalnız əlavə olaraq ivabradin qəbul etmiş xəstələrdə əhəmiyyətli statistik səhih olmuşdur. Digər tərəfdən bir sıra göstəricilər üçün (ağ ciyərlərdə xırıltılar) tədqiqatın sonunda qruplar arasında fərq statistik dürüstlük kəsb etmişdir (p<0,05).
Cədvəl 1. Uzun müddətli nəzarətli müalicə fonunda dilatasion kardiomiopatiyalı xəstələrdə xronik ürək çatışmazlığının bir sıra təzahür əlamətləri, klinik, elektrokardioqrafik göstəricilər və həyat keyfiyyətinin dinamikası.
Qeyd göstəricilər arasında fərq müalicədən əvvəlki məlumatlarla müqayisədə səhihdir:
* - p<0,05; **- p<0,01. Eynilə cədvəl 3
Başlanğıcda müqayisə qruplarında xəstələrin həyat keyfiyyəti eyni olmuşdur -müvafiq olaraq (66,80±1,31) və (68,30±1,17) bal. Birinci nəzarət nöqtəsindən (6 ay) başlayaraq tədqiqatın sonuna qədər hər iki qrupda xəstələrin həyat keyfiyyətinin başlanğıcdakı göstəricilərlə müqayisədə dürüst yaxşılaşması müşahidə olunmuşdur (p<0,001). Qeyd olunmalıdır ki, əlavə olaraq ivabradin qəbul etmiş xəstələrdə bu müsbət dinamika daha əhəmiyyətli olmuşdur. Bu səbəbdən də qruplar arasındakı fərq 6-cı aydan başlayaraq tədqiqatın sonuna qədər statistik əhəmiyyət kəsb etmişdir (p<0,01).
Müalicədən əvvəl müqayisə qruplarında mərkəzi hemodinamikanın göstəriciləri və sol mədəciyin sistolik funksiyası əsaslı surətdə fərqlənməmişdir (cədvəl 3). Müxtəlif rejimlərdə nəzarət olunan müalicə tətbiqi fonunda öyrənilən göstəricilərin dinamikası fərqli xarakter daşımışdır. Belə ki, prospektiv müşahidə müddətində həm əsas eləcə də nəzarət qrupuna daxil edilmiş xəstələrdə SM SDH və SQ ölçülərinin kiçilməsi aşkar edilmişir. Lakin qeyd etmək lazımdır ki, yalnız əlavə olaraq ivabradin qəbul etmiş xəstələrdə bu dəyişiklik statistk dürüst olmuşdur (p<0,05).
Digər tərəfdən əsas qrupa daxil edilmiş xəstələrdə tədqiqatın sonunda SM SSH-in daha dürüst azalması müşahidə olunmuşdur (müvafiq olaraq p<0,001 və p<0,05).
Cədvəl 2. Müxtəlif müalicə rejimlərinin istifadəsi fonunda dilatasion kardiomipatiyalı xəstələrdə xronik ürək çatışmazlığının əlamətləri, klinik göstəricilər və xəstələrin həyat keyfiyyətinin dinamikası.
Qeyd. Göstəricilər arasındakı fərqin dürüstlüyü: müalicədən əvvəlki göstəricilərlə * - p< 0,05, ** - p< 0,01, *** - p< 0,001; nəzarət qrupunun göstəriciləri ilə müqayisədə: o - p< 0,05, oo- p< 0,01, ooo- p< 0,001.
Qeyd etmək lazımdır ki, əsas qrup xəstələrində sol mədəciyin sistolik funksiyasının başlanğıcla müqayisədə nəzarət qrupundan daha əhəmiyyətli yaxşılaşması qeyd olunmuşdur (müvafiq olaraq P<0,01 və P<0,05).
Prospektiv müşahidə müddətində hər iki qrupda SMMK-in qeyri dürüst azalması müəyyən edilmişdir. Qeyd edilməlidir ki, bu göstəricinin azalması əsasən SM boşluğu ölçülərinin keçilməsi hesabına baş vermişdir. Belə ki, bu zaman SM divarlarının ölçülərində dürüstlük kəsb edən dəyişiklik qeyd olunmamışdır.
Müqayisə qruplarında arzuolunmaz ürək-damar hadisələrinin strukturu və rastgəlmə tezliyi fərqli xarakter daşımışdır. Belə ki, ivabradin qrupunda xəstələrin 92 %-i, nəzarət qrupunada isə 81,5 %-i tədqiqatı başa vurmuşdur. Ölüm hadisələrinin hamısı ürək ölümü kimi qiymətləndirilmişdir. Bu zaman alınmış nəticələr arasındakı fərq dürüstlük kəsb etməsə də (xəstə sayının az olması səbəbindən) qruplar arasındakı fərqi əhəmiyyətli hesab etmək olar (nisbi riskin dəyişməsi 35.0% olmuşdur).
Beləliklə DKMP-li xəstələrdə müasir dərmanların (o cümlədən peridopril, bisoprolil, eprosartan və spironolakton) müxtəlif kombinasiyalarda işlədilməsi mərkəzi hemadinamika göstəriciləri və sol mədəciyin sistolik funksiyasına müsbət təsir göstərməklə XÜÇ-in klinik gedişi və xəstələrin həyat keyfiyyətinin yaxşılaşması ilə müşayiət nəticələnmişdir.
Qeyd etmək lazımdır ki, qeyri işemik mənşəli XÜÇ-li xəstələrdə ivabradin istifadə praktikası nisbətən azdır. Aldığımız nəticələr göstərir ki, DKMP-li xəstələrin müalicəsinə ivabradinin əlavə edilməsi nəinki xəstələrin klnik statusu və həyat keyfiyyətini daha əhəmiyyətli yaxşılaşmasına səbəb olur, eləcə də mərkəzi hemodinamikanın göstəriciləri və sol mədəciyin sistolik funksiyasının əhəmiyyətli yaxşılaşması ilə müşayiət olunur.
Cədvəl 3. Müxtəlif müalicə rejimlərinin istifadəsi fonunda dilatasion kardiomiopatiyalı xəstələrdə mərkəzi hemodinamikanın göstəriciləri və sol mədəciyin atma fraksiyasının dəyişilməsi.
Qeyd: SM ADQ-sol mədəciyin arxadivarının qalınlığı; MAÇQ-mədəcik arası çəpərin qalınlığı.

Figures

Keywords

References

1. Бойцов С.А. Современное состояние и нерешенные воп¬росы в концепции нейрогуморальной блокады при лечении хронической сердечной недостаточности // Болезни сердца и сосудов. - 2007. - Vol. 1. - Р. 42-53.
2. Alverto Dominguez-Rodrigues, Pedro Abreu-Gonzalez, Luciano Consuegra-Sanchez, Pablo Avanzas. Ivabradine Might Improve Exercise capacity in Dilated Cardiomyopathy in Comparison With Bisoprolol: Assessment With the Ergospirometry Test//Rev Esp Cardiol. 2014;67:413-4. – Vol.67 Num.05
3. Andersson В., Caidahl К., Waagstein F. Idiopatic dilated car¬diomyopathy among Sivedish patients with congestive heart fail¬ure // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16. - P. 53-60.
4. Clcolra M., Zanolla L., Rossi A. et al. Long-term, dose- dependent effects of spironolactone on left ventricular function and exercise tolerance in patients with chronic hearth failure // Amer. Coll. Cardiology. - 2002. - Vol. 40. - P. 304-310.
5. Ho K., Pinski J., Kannel W. et al. The epidemiology of heart fai¬lure: Framingham Study // Amer. J. Cardiology. - 1993. - Vol. 22. - P. 6A-13A.
6. Kannel W., Belanger A. Epidemiology of heart failure // Amer Heart J. - 1991. - Vol. 121. - P. 951-957.
7. Mc Murray J., Ostergen J., Swedberg K. et al. Effects of can- dersartan in patients with chronic heart failure and redused left ventri-cular function taking angiotensin-converting enzyme inhibitors: the CHARM - Added trial // Lancet. - 2003. - Vol. 362. - P. 767-771.
8. Rector Т., Cohn J. Assesment of patients outcome with the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire: Relibility and validity during a randomized, double-blind, placebo controlled trial of pimobendan // Amer. Heart J. - 1992. - Vol. 124. - P. 1017.
9. Sherief Mansour, Amr Youssef, Mona Rayan, M.Ayman Saleh Efficacy of ivabradine in idiopathic dilated cardiomyopathy patients üith chronic heart failure// The Egyptian Heart Journal. Volume 63, İssue 2, June 2011, Pages 79-85
10. Sunaina Parsons, Andrew L Clark, John G F Cleland. The remarkable effect of ivabradine in two adolescent with dilated cardiyompathy// Clin Res Cardiol 2014 Oct 12;103 (10):847-9.