Abstrakt

Məqsəd: MINOCA xəstələrində miokard toxumasında baş verən dəyişiklikləri maqnit-rezonans tomoqrafiyasından istifadə etməklə öyrənmək. Material və metodlar: Tədqiqata İMSTQ olmayan və <50% stenozu olan 94 xəstə daxil edilmişdir. Xəstələrin orta yaşı 62,35±10,33 (33–86 yaş), 78,7%-i kişi, 21,3%-i qadın olmuşdur. Bütün xəstələrə EKQ, exokardioqrafiya, koronar angioqrafiya və gecikmiş kontrastlanma ilə ürəyin MRT-si aparılmışdır. Miokardın seqment analizi, infarkt və ödem həcmlərinin kəmiyyət qiymətləndirilməsi həyata keçirilmişdir. Qan təchizatı zonaları sol ön enən arteriyanın, sol dolanan arteriyanın və sağ koronar arteriyanın perfuziya sahələrinə bölünmüşdür. İnfarkt və ödemin ölçüləri Circle Cardiovascular Imaging 42 (versiya 5.1) proqram təminatı ilə hesablanmışdır. İnfarkt sahəsi gadoliniumun gecikmiş kontrastlanmasında hiperintens siqnal verən miokard kimi müəyyən edilmişdir. Nəticələr: EKQ-də 60,6%-də ST seqmentinin depressiyası, 48,9%-də T dalğasının inversiyası, 11,7%-də keçiricilik pozğunluğu aşkar edilmişdir. Xəstələrin 81,9%-də kliniki vəziyyət qənaətbəxş olmuş, 18,1%-də Killip II sinifinə uyğun sol mədəcik çatışmazlığı əlamətləri müəyyən edilmişdir. GRACE skoru orta hesabla 130±20 bal təşkil etmişdir. Qlobal uzununa deformasiyanın, qlobal uzununa deformasiya sürətinin və qlobal dairəvi deformasiyanın MINOCA qrupunda nəzarət qrupu ilə müqayisədə azaldığı müəyyən olunmuşdur (P < 0,05). Yüngül və orta dərəcəli stenoz 52,1% xəstədə aşkar edilmişdir. Cəmi 1508 miokard seqmenti təhlil edilmişdir; onlardan 390-ı ödemli, 255-i infarktlaşmış seqment olmuşdur. Ödem və infarkt daha çox sol ön enən arteriyanın perfuziya zonasına təsadüf etmişdir. Əksər infarktlar az transmural dərəcəyə malik olmuşdur. Nəticə: Ürəyin MRT-si MINOCA xəstələrində miokardın morfoloji və funksional xüsusiyyətlərinin qiymətləndirilməsində əvəzolunmaz vasitədir. MRT yalnız diaqnozu dəqiqləşdirməyə deyil, həm də risk stratifikasiyasını yaxşılaşdırmağa, xəstəliyin gedişinə proqnoz verməyə və optimal müalicə taktikası seçməyə imkan verir. Klinik praktikada MRT-dən istifadə miokard zədələnmə mexanizmlərinin daha dərindən anlaşılmasına və bu xəstə qrupunda tibbi yardımın keyfiyyətinin artırılmasına töhfə verir.

Əsas mətn

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) с необструктивными коронарными артериями (MINOCA) — это клинический синдром, при котором у пациентов обнаруживается повреждение миокарда, несмотря на отсутствие гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий (стеноз <50%) при ангиографии [1]. Это гетерогенное состояние включает разнообразные патофизиологические механизмы, приводящие к ишемии миокарда и некрозу без значительной коронарной обструкции. МINОCА (myocardial infarction with nonobstructive coronaryeries) можно разделить на случаи с отсутствием или минимальным атеросклерозом (стеноз 0–30%) и случаи с умеренным атеросклерозом (стеноз 30–49%) [2]. 

По данным различных исследований MINOCA встречается у 5–15% пациентов с ИМбпST и является клинической проблемой из-за неоднородной этиологии [3]. В связи с разнообразием этиологии МINOCA следует рассматривать с оперативной диагностикой, требующей системного подхода для определения основной этиологии. Диагноз MINOCA устанавливается, когда пациенты соответствуют критериям острого инфаркта миокарда (ИМ), как определено Четвертым универсальным определением инфаркта миокарда, при исключении обструктивной ишемической болезни сердца (ИБС) [4]. Несмотря на растущее признание, MINOCA остается недодиагностированным и часто неправильно классифицируется из-за сложностей, связанных с определением его основных причин. Стандартная ангиография не всегда выявляет причину ишемии, особенно при диффузном поражении сосудов без обструкции [5].

Причина выделения MINOCA в качестве отдельной нозологической единицы основана на фундаментальных клинических наблюдениях и принципах, таких как: 1) пациенты с MINOCA имеют другой прогноз, чем пациенты с обструктивным поражением; 2) MINOCA может быть вызвана различными атеросклеротическими и неатеросклеротическими причинами с различными патофизиологическими механизмами; и 3) в отличие от ИМ с обструктивным поражением, существует очень мало специализированных исследований, изучающих MINOCA, что приводит к отсутствию основанной на доказательствах терапии у этих лиц [6]. MINOCA характеризуется не только отсутствием выраженной обструкции коронарных артерий, но и разнообразием тканевых повреждений миокарда [7]. Таким образом, MINOCA представляет собой отдельную клиническую единицу, характеризующуюся разнообразными механизмами развития и прогностическими результатами. Несмотря на отсутствие значительной обструкции коронарных артерий, пациенты с MINOCA подвержены риску существенного повреждения сердца и серьезных сердечно-сосудистых событий. В этой связи точная диагностика имеет большое значение в ведении такой группы пациентов.

Цель исследования — изучить тканевые изменения миокарда у пациентов с MINOCA используя магнитно-резонансную томографию.

Материал и методы. В проспективном исследовании приняли участие 94 пациентов с ИМбпST c необструктивным поражением коронарных артерий (MINOCA). Все пациенты выразили информированное согласие на участие в исследовании, и исследование было одобрено экспертным советом. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST определялся в соответствии с Четвертым универсальным определением инфаркта миокарда (2018) [8].  Критерии исключения: значительная ИБС (стеноз ≥ 50%); наличие тромбоэмболия легочной артерии, сепсис, ушиб миокарда; неишемическое повреждение миокарда (миокардит, синдром Такоцубо и кардиомиопатии; пациенты с предшествующим ИМ, предшествующим аортокоронарным шунтированием (АКШ), гемодинамической нестабильностью, необходимостью срочной коронарной реваскуляризации, пациенты со скоростью клубочковой фильтрацией СКФ<30 мл/мин/1,73м2, противопоказаниями к коронарной ангиографии (КАГ) и/или МРТ сердца. Контрольную группу составили 25 человек без сердечно-сосудистых заболеваний. У всех пациентов, включенных в исследование, был собран подробный анамнез, проведен физикальный осмотр и проведена последовательная оценка уровня тропонина с помощью тест-системы ТNT-HS Roche Diagnostics (Германия) с использованием анализатора Cobas 6000 (е 601, Roche, Швейцария). Диапазон измерения этой системы составляет от 0,1 до 2,0 нг/мл. У всех пациентов при поступлении проводился расчёт риска по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events - Глобальный регистр острых коронарных событий). Для оценки тяжести сердечной недостаточности использовали классификацию по Киллипу. 

Все пациенты прошли клиническое обследование и стандартную ЭКГ в 12 отведениях. Оценивались изменения сегмента ST, зубца T, наличие патологического зубца Q, а также нарушения ритма и проводимости. Коронарную ангиографию проводили с использованием ангиографической системы Optima IGS 330 (GE, Китай). Значимое поражение коронарных артерий по данным КАГ определялось как сужение просвета более чем на 50% как минимум одной крупной эпикардиальной артерии. Всем пациентам проведена эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате SonoAce R7 (Samsung Medison, Корея) по стандартной методике. МРТ сердца с отслеживанием проводилась на сканерe 3,0 Тл (Philips Achieva). Визуализация с отсроченным усилением выполнялись с использованием стандартных протоколов [9]. Проводился анализ сегментов и количественная оценка объема ИМ и отека. Разделение сегментации левого желудочка и соответствующего кровоснабжения основывалось на сегментах AHA 17 (American Heart Association) [8]. Область кровоснабжения была разделена на область кровоснабжения левой передней нисходящей артерии (LDA), область кровоснабжения левой огибающей артерии (LCX) и область кровоснабжения правой коронарной артерии (RCA). Трансмуральная степень оценивалась с использованием модели AHA для изображений LGE (позднее усиление гадолиния) следующим образом: степень 0, 0%; степень I, 1–25%; степень II, 26–50%; степень III, 51–75%; и степень IV, 76–100% [10]. Для пациентов с MINOCA с несколькими сегментами инфаркта сегмент с самой высокой степенью трансмуральности использовался в качестве степени трансмуральности пациента. Регионарные нарушения движения стенки желудочка оценивались рентгенологами. Аномальные движения стенки желудочка включали уменьшение движения, потерю движения, усиление движения и обратное движение, за исключением диссинхронии. Если в каком-либо одном сегменте миокарда наблюдались аномалии движения стенки, случай отмечался как положительный на аномальное движение стенки.

Размер инфаркта и отека рассчитывали с помощью программного обеспечения Circle Cardiovascular Imaging 42, версия 5.1 (CVI42 V5.1). Площадь инфаркта определяли, как гиперконтрастный миокард на LGE. Размер инфаркта рассчитывали на LGE-изображениях по короткой оси с использованием метода полной ширины на половине максимума и выражали в процентах от общей массы ЛЖ [11]. Площадь отека определяли, как гиперинтенсивную область на T2-STIR-изображениях. Размер отека рассчитывали на T2-STIR-изображениях по короткой оси с использованием автоматизированного метода Оцу и выражали в процентах от общей массы ЛЖ [12].

Статистический анализ выполнен с помощью программы Statistica 10 (StatSoft, США). Статистический анализ полученных результатов включал среднее значение, стандартное и среднее отклонение, минимальные и максимальные значения. Данные были выражены целыми числами и в процентах. Для сравнения данных между группами использовался t-критерий и критерий χ2 с поправкой Йейтса. Значимым считалось р≤0,05.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 62,35±10,33 лет (от 33 до 86 лет), мужчины составили 78,7% (n=74), женщины – 21,3% (n=20). В распределении пациентов по возрасту между мужчинами и женщинами статистически значимых различий не выявлено (р> 0,05). При ЭКГ выявлены следующие изменения: депрессия сегмента ST у 57 (60,6%), инверсия зубца T – у 46 (48,9%), у 11 (11,7%) пациентов выявлены нарушения проводимости. Депрессия сегмента ST определялась преимущественно в отведениях V4–V6. Патологический зубец Q отсутствовал во всех случаях. Нарушения проводимости чаще всего, выражалось замедлением внутрижелудочковой проводимости. Частота сердечного ритма варьировала от 68 до 104 уд./мин, в среднем, 83±9 уд./мин. У большинства пациентов – 77 (81,9%) клиническое состояние при поступлении расценивалось как удовлетворительное. Однако у 17 пациентов (18.1%) наблюдались признаки левожелудочковой недостаточности (II класс по Killip). У всех пациентов при поступлении проводился расчёт риска по шкале GRACE, среднее значение которой составило 130±20 баллов, что соответствует умеренному риску неблагоприятных исходов. При анализе традиционных параметров функции сердца не было выявлено значимых различий в фракции выброса (ФВ), конечно-диастолическом объеме левого желудочка (КДОЛЖ), конечно-систолическом объеме левого желудочка (КСОЛЖ), ударном объеме (УО), сердечном выбросе (СВ) и массе миокарда левого желудочка с контрольной группой (таблица 2). 

Анализ параметров деформации миокарда, таких как глобальная продольная деформация (GLS), глобальная скорость продольной деформации (GLSR) и глобальная циркулярная деформация (GCS), показал достоверное снижение в группе MINOCA по сравнению с контрольной группой (P < 0,05). Снижение глобальной продольной деформации наблюдалось у пациентов, которые соответствовали диагностическим критериям MINOCA ESC 2018, но имели нормальные результаты традиционной МРТ. Установлено, что у 18 пациентов (19,1%) коронарные артерии были полностью нормальными. У 27 пациентов (28,7%) фиксировались минимальные неровности просвета, что расценивается как ранние или малозначимые структурные изменения без выраженного стенозирования. Наиболее многочисленной оказалась группа пациентов со стенозами лёгкой или умеренной степени — 52,1% (n=49), что подчёркивает гетерогенность морфологических находок у больных с MINOCA. Однососудистое поражение диагностировано у 48 пациентов (51,1%), двухсосудистое — у 30 пациентов (31,9%), а трёхсосудистое — у 16 пациентов (17,0%), что указывает на значительную вариабельность ангиографической картины и потенциальную роль субклинического атеросклероза в патогенезе MINOCA. Коронарный тромбоз выявлен у 2 пациентов (2,1%), признаки разрушения атеросклеротической бляшки — у одного пациента (1,1%). Достаточно часто регистрировались функциональные нарушения: коронарный спазм у 8 пациентов (8,5%) и феномен коронарного медленного кровотока — у 15 пациентов (16,0%). Эти данные подчёркивают мультифакторный характер MINOCA и важность оценки не только анатомических, но и функциональных параметров коронарного кровотока. По результатам МРТ у 94 пациентов с MINOCA было проанализировано 1508 сегментов миокарда, среди которых выявлено 390 сегментов отёка и 255 сегментов инфаркта. Неишемического (субэпикардиального или срединного) отёка или зон позднего контрастирования не выявлено (таблица 3).Большинство инфарктов были малой степени трансмуральности, что типично для MINOCA, где поражения часто ограничены и не охватывают всю толщину миокарда.Неишемические паттерны поражения, включая субэпикардиальный или срединный отёк и зоны позднего контрастирования, не наблюдались, что подтверждает преимущественно ишемическую природу повреждений. Наибольшая частота как отёчных, так и инфарктных изменений регистрировалась в бассейне передней нисходящей артерии (LAD) — 54,9% и 53,7% соответственно, тогда как поражения в зонах кровоснабжения LCX и RCA встречались значительно реже. Анализ степени трансмурального повреждения показал, что большинство инфарктных сегментов характеризовались минимальной глубиной поражения: у 65,9% пациентов трансмуральность не превышала 25%. Эти данные свидетельствуют о преимущественно субэндокардиальном характере ишемии при MINOCA и подчёркивают диагностическую значимость МРТ для выявления малых очагов повреждения миокарда.

Обсуждение. Ранее полагали, что MINOCA может быть связана с лучшим прогнозом по сравнению с ИМбпST с обструктивной ишемической болезнью сердца и не требует дальнейшей диагностики и лечения [13]. Однако, современные исследования показали, что долгосрочная (1–2 года) смертность от всех причин у пациентов с MINOCA составила 2,4–4,7%, что не отличается от пациентов с ИМбпST-ИБС [14, 15]. Следовательно, несмотря на отсутствие явной обструкции коронарных артерий, у пациентов с MINOCA риск неблагоприятного прогноза высок. В данном исследовании мы использовали МРТ и выявили статистически значимые различия деформации миокарда между пациентами с MINOCA и контрольной группой. У пациентов с MINOCA наблюдалось снижение GLS, GLSR и GCS, что указывает на снижение способности к продольной и циркулярной деформации. Наши результаты сопоставимы с данными ряда авторов [16-18]. В нашем исследовании GLS левого желудочка контрольной группы составил −19,20±2,06%, что согласуется с многоцентровым исследованием среди здоровых популяций Восточной Азии [19, 20]. В согласительном документе EACVI/ASE/отраслевой целевой группы по стандартизированной визуализации деформации отмечается, что продольная и циркулярная деформации представлены с отрицательными значениями, и это может привести к путанице. Большее отрицательное значение GLS указывает на укорочение миокарда и лучшую функцию; когда GLS становится менее отрицательным, функция миокарда ухудшается. При сравнении значений деформации следует учитывать абсолютное значение числа [21]. Полученные нами результаты подтвердили патологическую гипотезу, вызывающую MINOCA. Было предложено несколько потенциальных причин MINOCA, которые включают некроз миокарда, вызванный коронарными атеросклеротическими факторами (такими как разрыв бляшки, эрозия бляшки, тромбоз in situ, спонтанное расслоение) и некроз миокарда, вызванный некоронарными атеросклеротическими факторами (такими как спазм эпикардиальных коронарных артерий, коронарная микрососудистая дисфункция, дисбаланс снабжения миокарда кислородом и его потребности) [22]. Из-за ограниченной степени коронарного атеросклероза у пациентов с MINOCA, коронарные атеросклеротические факторы могут играть небольшую роль в этиологии MINOCA. Исследования показали, что коронарная микрососудистая дисфункция широко представлена при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, что может быть потенциальным механизмом при MINOCA [23, 24].

Заключение. Проведённый анализ показывает, что МРТ позволяет выявить ключевые структурные особенности миокарда, включая выраженность отёка, степень повреждения тканей и характер позднего контрастирования, что существенно дополняет данные коронарной ангиографии и уточняет патогенетические механизмы заболевания. У пациентов с MINOCA изменения носят гетерогенный характер, что указывает на необходимость комплексного подхода к диагностике, где МРТ занимает ключевое место благодаря высокой точности визуализации и способности дифференцировать различные типы повреждения миокарда. Таким образом, МРТ сердца является незаменимым инструментом в оценке морфологических и функциональных особенностей миокарда у пациентов с MINOCA, позволяя не только уточнить диагноз, но и улучшить стратификацию риска, прогнозирование течения заболевания и выбор оптимальной тактики лечения. Использование МРТ в клинической практике способствует более глубокому пониманию механизмов повреждения миокарда и повышению качества медицинской помощи данной категории пациентов.

Şəkillər

• Şəkilə baxış
• Şəkillər səhifəsi

Açar sözlər

• miokard
• infarkt
• ödem
• MINOCA
• stenoz
• ürəyin koronar MRT-si

İstinadlar

Məqalə barədə təfərrüatlar:

Nəşr tarixçəsi

Dərc edilib: 28.Jun.2025

DOI: https://doi.org/10.28942/acj.v27i1y2025.135

Müəllif hüququ

© 2013-2025. Azərbaycan Kardiologiya Cəmiyyətinin rəsmi nəşri. Jurnal "Uptodate in Medicine" tibb nəşriyyatı tərəfindən dərc olunur. Bütün hüquqlar qorunur.

Əlaqəli məqalələr

Perkutan koronar müdaxilə olmuş xəstələrin covıd-19 pandemiyası zamanı klinik nəticələrinin təhlili

Baxılıb: 16